（西暦） 年 月 日

公益社団法人日本地理学会出版助成申請書

（全体が3ページ以内に収まるように書いてください。）

申請者名 （所属機関・部局・職名など）	（所属が大学の場合，大学名・学部名・学科名・教授などを書いてください。）
申請者連絡先	【勤務先】住所：〒 電話： 【自 宅】 住所：〒 電話： 電子メール：
書名
著者（編者）名	（共著の場合，全員の氏名・所属機関・部局・職名を書いてください。）
著者（編者）の研究歴 （200字以内）	（本申請と関連付けて説明してください。）
著者（編者）の主要著書・論文	（本申請と関連のある主要な著書・論文を，発表年次が古いものから順に10件以内書いてください。著者名，書名（論文題目），出版社，雑誌名，巻号，ページ数などを記入してください。）
出版社の名称と連絡先	【出版社名】 【連絡先】住所： 電話： 【担当者名】 氏名： 電話： 電子メール：
刊行の目的・意義 （200字以内）	（地理学研究の振興と社会への貢献に寄与する点を中心に説明してください。）
本書の 目次案 （章節など。共著の場合には，執筆担当者名を明記。）
本書の概要 （300字以内）
助成金を必要とする理由 （200字以内）
複数応募の 有無	（本申請とは別に，科研費等の出版助成などへ応募している場合は，その内容および複数応募の理由について説明してください。）
刊行経費等	判型	判	予定定価	円
予定ページ数	ページ	総経費	万円
予定印刷部数	部	助成希望額	万円
刊行予定日	（西暦） 年 月 日 （受賞が公表される秋季学術大会時点で，助成金の記載義務（「出版助成規程」第10条）が満たせない場合は応募できません。）